إحجز موعد

المريض

شخص آخر

(كما هي واردة على بطاقة الهوية الإمارتية أو جواز السفر)

الإسم الكامل*

رقم الهاتف*

(كما هي واردة على بطاقة الهوية الإمارتية أو جواز السفر)

الاسم الأول للمريض*

كنية المريض*

تاريخ ميلاد المريض*

عنوان البريد الإلكتروني للمريض

رقم هاتف المريض*

اين يعيش المريض حاليا؟*

هل هذه زيارتك الأولى للمستشفى؟*

نعم

لا

وقت رد الاتصال المفضل*

التخصص المطلوب*

سبب الزيارة*

كيف سمعت عنا؟*

أنا من حملة بطاقة “ثقة”*

نعم

لا

أرغب في تلقي الأخبار والتحديثات والفعاليات على البريد الإلكتروني

الحقول المحددة بـ (*) إلزامية